钬激光在胆囊管结石保胆取石中的应用
李全福1   张宝善2   邵青龙 1刘建辉 1  郭超1钟永刚1
071051  1 河北省保定市第二医院腹腔镜外科  2北京大学医院
 [摘要] 目的 探讨钬激光在保胆取石中胆囊管结石碎石术疗效及安全性。方法 纤维胆道镜直视下用
钬激光碎石治疗胆囊管结石28例。 结果28例胆囊管结石平均碎石1-4次，平均取石时间20-40min，除3例患者因碎石次数较多，胆囊管水肿放置胆囊引流，2周后拔出。余均顺利行一次胆囊壁缝合，术后无胆囊炎、胆漏等并发症出现，无中转胆囊切除。结论 在纤维胆道镜直视下用钬激光碎石胆囊管结石安全、有效。
  腹腔镜、胆道镜保胆取石已成为胆囊结石治疗的更为科学的方法，随着该手术在临床的广泛开展，手术指征逐渐放宽，术中胆囊管结石的发现率迅速上升，如术中漏诊胆囊管结石或处理不当，术后易出现并发症，导致胆囊切除及再手术率升高。我院2008年10月~2009年5月共完成有胆囊管结石的保胆取石手术28例，术中应用钬激光处理胆囊管结石，无中转胆囊切除病例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例,男12例,女16例;年龄21~76岁，术前经B超证实为慢性结石性胆囊炎19例，9例为胆囊结石；结石单发或多发，肝内、外胆管无结石,胆总管直径无增粗。术前B超对于胆囊管结石有胆囊管结石和结石嵌顿3例，总胆红素及直接胆红素均正常。术前检查胆囊功能正常。
1.2 仪器设备  激光机为美国公司制造的YAG钬激光，波长2.1L，,大平均输出功率100，脉冲峰值功率6，光导纤维直径40L，Olympus CHF—P20胆道镜，WOLF腹腔镜设备。
1.3 手术方法 所有病例在全麻下进行，第1穿刺孔位于脐部，于脐部作一长1.2cm横行切口，置入气腹针(Veress)，确定进入游离腹腔，注入CO2气体建立气腹，腹内压设置12mmHg。套管插入后，置入腹腔镜，检查整个腹腔有无医源性损伤，然后观察其他的病变。
观察胆囊周围有无粘连、有无畸形，胆囊壁有无水肿、增厚等情况。胆囊有粘连在腹腔镜下分离。胆囊底靠近右肋缘者于胆囊底所在位置的体表做小切口入12mm穿刺套管，经该套管入钳抓住胆囊底提到切口外操作。胆囊显露后，用５ml无菌注射器抽取少许胆汁（约1ml），用电刀切开胆囊约1-2cm，刀口根据 Ｂ 超提示的结石、息肉大小而略有变化，用1号丝线缝合３ 针指示线，线端用蚊式钳夹紧固定。Olympus CHF—P20胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊腔内结石，胆道镜探明胆囊管结石，抵达结石部位，插入550Lm激光传导光纤, 光导纤维经胆道镜活检管道进入胆道内，光纤头露出胆道镜1.5以上，以免碎石时损伤内镜，功率设置为0.6-1.2J/8-10HZ，在直视下窥清结石后，采用接触照射进行碎石操作，直到能被取石篮安全取出，细小结石则采用北京大学医院张宝善教授发明的吸附器吸出。每次碎石间隔时间为1~3min，以避免损伤胆囊管壁。
1.4 结果  28例胆囊管结石平均碎石1-4次，平均取石时间20-40min，除3例患者因碎石次数较多，胆囊管水肿放置胆囊引流，2周后拔出。余均顺利行一次胆囊壁缝合，术后无胆囊炎、胆漏等并发症出现。
1.5 讨论
1882年，Langenouch所创胆囊切除术治疗胆囊结石延续至今，被尊为金标准，但胆囊是人体重要的消化器官，除了具有浓缩胆汁、收缩胆囊和调节缓冲胆管压力的作用外，还有免疫功能。多年来，胆囊结石患者多采用胆囊切除的治疗方法，但也存在一定的弊端，胆囊切除术所出现的副作用已引起了许多人的关注，胆囊胆囊切除后,胆囊贮存和排放功能不复存在，在手术的医源性损伤中，胆管损伤率为0.18-2.3%。随着人们对生活质量要求的提高，患者对保留胆囊的意愿愈加强烈。北京大学医院张宝善教授提出的纤维胆道镜微创保胆取石朮是一种高科技，新技术，新概念，对有良好胆囊功能的病例采用保胆取石朮已经成为治疗胆囊结石的方法[1]。
随着保胆取石手术的开展，胆囊管结石又成为保胆手术中的难题，在临床工作中，目前腔内碎石的方法主要有超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、电子动能碎石和激光碎石等，理想的体内碎石方式应该可以将所有类型的结石粉碎成足够小的碎片以利于方便的排出。
钬激光碎石仪是一种脉冲式发生器,其工作媒介是包含在钇铝石榴石晶体中的钬, 激光能通过软光导纤维传播，以脉冲方式发射,波长2.1L,组织穿透深度<0.5mm,脉冲发射时间极短,为0.25ms,远小于组织的热传导时间,瞬时功率可达10kw,足以粉碎各种成分结石，钬激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量传至结石,使结石粉碎[2,3]，无疑是其中佳的选择。其对结石的粉碎作用主要依靠热效应。临床研究者描述钬激光碎石是通过一种“钻孔效应”，由此结石被“汽化”， 形成细小的结石微尘。其对任何成分的结石都有稳定的碎石效果。它的方向性好， 能量的95％被周围 ５ｍｍ 的水介质吸收， 使用非常安全， 不易引起胆囊管或胆囊穿孔，是理想的碎石工具。
一般情况下，胆囊管短而细，国人长约0.62~4.23cm，内径0.1~0.43cm，平均0.28cm。常以近乎平行的很小的锐角与肝总管并行段后，由其左后方汇入胆总管，甚至直接汇入右肝管，也可低至胆总管的下段，胆囊管内有一连续的5~12个半月形粘膜皱襞，,亦称螺旋襞，可以阻挡胆囊结石通过进入胆总管。
胆囊管结石的术前诊断常常比较困难，B超诊断的准确性与敏感性较低，Laing的研究表明术前B超对于胆囊管结石诊断的准确率仅有29%，静脉胆管造影术只在55%的病例中,可以显示胆囊管。术前ERCP及MRCP的检查对胆囊管结石的诊断有帮助，但是相对于B超，准确率提高的并不多[4]。术前应该仔细了解胆囊的B超检查结果，包括结石的大小、部位、胆囊颈部是否有结石存在，估计胆囊管的粗细和长度，及与胆总管汇合的具体情况。有条件可以行MRCP或ERCP了解胆道变异及胆囊管的具体情况等。
术中结石取尽、胆囊管通畅指征：自胆囊管胆汁涌入通畅，胆汁清亮无渣。如不能确定是否有结石入胆总管，需术中经胆囊管行胆总管造影。正常胆汁一般为清亮的黄色液体，如果从胆囊管内流出的胆汁混浊，含有胆泥，则为异常胆汁，应该考虑结石残留的可能。
胆道镜下定位，光导纤维经胆道镜活检管道进入胆囊内，钬激光碎石在直视下窥清结石后，功率设置为0.6-1.2J/8-10HZ，采用接触照射进行碎石操作，直到能被取石篮安全取出，细小结石则采用北京大学医院张宝善教授发明的吸附器吸出。光纤头需露出胆道镜1.5cm以上，以免碎石时损伤内镜。钬激光碎石技术使胆道镜的功能更加完善，解决了胆囊管结石在保胆手术中不易取出的难题，大大降低了胆道镜保胆取石的难度，确保了胆道镜保胆手术取净结石，为保胆手术治疗胆囊管结石的治疗提供了一种理想的手术方法。
参考文献
[1] 张宝善.内镜微创保胆取石朮治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志,2002,8(7):1-4.
 [2] 张宝善.关于胆囊接石治疗的争论—与Langenbuch理论[J].中国医刊,2007,42(5):322-325
[3]张景明,冯秋实.纤维胆道镜治疗胆管残余结石的临床应用.中国内镜杂志[J],2001,7(6):59-60.
[4] 张阳德,黄知果,刘勤,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结
石的处理[J].中国内镜杂志,2004,10(12):426.
 
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