作者：翟荣幸　邹兵兵　汪宏　涂从银　周坤　朱丹木    作者单位：安徽医科大学第三附属医院　普外Ⅱ科　
　　【关键词】  钬激光•胆道镜•肝内外胆管结石•碎石术
　　肝胆管结石是一种难治性胆道疾病，发病率在结石性胆管疾病中达80%以上［1］，复杂性肝胆管结石即使行胆管切开取石及部分肝叶切除亦难以取尽，往往需借助术后胆道镜取石。我院将胆道镜与钬激光联合应用于胆管疾病，行术后处理肝内外胆管复杂难取性结石，报道如下。
    1　资料与方法
    1.1　一般资料　2004年1月—2007年12月我院对38例肝内外胆管复杂难取性残石的患者采用胆道镜与钬激光联合碎石及取石治疗。其中男14例，女24例，年龄40～65岁，平均年龄53岁。左右肝内胆管及胆总管结石16例，胆总管结石并右肝内胆管结石7例，胆总管结石并左肝内胆管结石10例，左肝管结石3例，右肝管结石2例，其中合并胆囊结石、慢性胆囊炎29例。均有腹痛、发热、黄疸等临床表现。均在我院或外院行胆总管切开取石，T管引流术（合并胆囊结石、慢性胆囊炎者同时切除胆囊）后6～10周治疗。肝功能Child分级均为A～B级，其中直接胆红素（11.4～22.8）μmol/L，中位数17.5 μmol/L，间接胆红素（7.1～16.7）μmol/L，中位数10.1 μmol/L， 取石后1～3个月复查血生化，血清胆红素均降至正常参考值范围内。取石前经实验室检查和术中证实，其中Ⅱ级肝管结石18例，Ⅲ级8例，Ⅳ级肝管开口处结石1例，Ⅱ、Ⅲ级均有结石为11例，结石直径0.6～1.5 cm。结石存在类型：嵌顿型21例，铸状结石6例，游离型结石11例。合并胆管狭窄15例，其中膜性狭窄11处，管状狭窄4处，狭窄发生部位共计22处结石。
    1.2　主要仪器　激光机为美国Coherent公司制造的YAG钬激光(holmium laser)，波长2.1 μm，大平均输出功率100 W，脉冲峰值功率6 kW，光导纤维直径400 μm，日本生产Olympus CHF-T20型纤维胆道镜，电视监视系统。
    1.3　方法　患者T管拔除后纤维胆道镜肝内胆管逐级检查，明确肝内外胆管结石部位、大小、数目、肝内胆管变异及开口狭窄等情况。肝内Ⅱ级、Ⅲ级肝管嵌顿结石或结石直径>1.0 cm，自胆道镜活组织检查孔插入光导纤维，使其顶端轻轻接触结石显露面的中心区域，密切观察光导纤维指示光亮度，直视下激发钬激光。用500 mL生理盐水加8万U庆大霉素的溶液冲洗激光碎石过程中产生的“沙云”，确保清晰的视野，直至结石粉碎。用网篮取出碎石。胆管结石合并该支胆管管状狭窄者，可用胆道镜镜身扩张狭窄的胆管，仍未使胆道镜前端部通过者，经胆道镜活组织检查孔插入导丝，退出胆道镜，保留导丝并沿导丝导入胆管扩张球囊，球囊充气扩张即可观察到结石，直视下激光碎石。若为胆管膜性狭窄则采用钬激光放射状适当切开狭窄环，扩大结石显露面积，直视下激光碎石。钬激光碎石术后常规放置T管，开放引流便于细小结石的排出，术后严密观察引流胆汁量、有无絮状物及血凝块，无明显腹痛、腹胀、发热，常规行T管造影和(或)B超后拔管。
    2　结果
    　　本组38例全部获得一次性胆管结石清除，碎石时间8～15min，平均12 min,碎石次数3～8次，平均5次，碎石总数71枚。胆固醇结石6例，混合性结石24例，胆红素结石8例。行肝内胆管膜性狭窄激光切开矫形7处，其中狭窄发生在Ⅱ级肝管5例，Ⅲ级肝管2例。术后18例有轻度或中度但尚能忍受的上腹部胀痛，未诱发循环、呼吸系统意外。除5例术后出现低热（≤38.5 ℃）外，无严重恶心、呕吐、胆道出血、胆瘘、黄疸、高热等并发症发生。术后均再次置T管，拔管前常规行胆管造影和(或)B超检查，有8例患者行磁共振胰胆管造影（magnetic resonanced cholangiopancreatograph, MRCP）检查，均未发现残留结石。T管拔除后随访3个月，每月B超复查，胆总管内未发现残留结石，无胆管炎、结石复发征象，肝功能检查无异常，全身情况良好。
    3　讨论
    　　手术取尽结石是肝内外胆管结石手术治疗的核心。对于肝内外胆管铸状鹿角形结石及巨大嵌顿结石，内镜下取石较为困难，因此必须粉碎结石［2］。钬激光波长2 100 nm，以间隔0．25～0．35 ms的脉冲方式发射，瞬时功率可达10 kW，通过“钻孔效应”，主要靠热能使结石被汽化形成细小结石［3-4］。钬激光碎石具有以下特点：肝胆结石的胆管壁有不同程度的增厚，而钬激光的组织穿透＜0.5 mm，方向性好，能量的95%被周围5 mm的水介质吸收，激光脉冲时间（0.25 ms）远小于组织的热传导时间，因此使用是安全的。取石过程中，如有胆管壁内膜出血，可利用钬激光进行止血。在钬激光碎石取石过程中，吸收入血的水和电解质在患者肾功能正常时对机体内环境影响不大，不会导致病理性改变。本组病例术中、术后近期均未发生胆道出血及由于胆管壁损伤而导致的胆瘘。B超随访未发现胆管狭窄，说明钬激光用于肝内外胆管复杂性结石的治疗能够满足安全性的要求。
    　　然而钬激光胆道镜治疗肝内胆管结石依然存在一些不足之处：当肝内胆管分支成锐角时，胆道镜身弯曲困难，光纤无法接近结石。碎石时，水压太高可将碎石片冲到其他胆管从而形成残留结石，因而，碎石后应及时取走碎石片。肝内胆管结石较多时，碎石时间相对较长，而长时间注水会引起术后呕吐、腹泻，因此灌注液体量一般不超过3 000 mL。当结石呈泥沙样广泛分布且伴肝纤维化萎缩或广泛分布于Ⅳ级肝管时，则不宜使用钬激光胆道镜治疗肝内胆管结石，可能采取部分肝叶切除治疗较为恰当。本研究中Ⅳ级肝管开口处结石1例，为1枚0.6 cm孤立结石且无明显狭窄，经钬激光碎石反复冲洗后取尽。
    　　行纤维胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管复杂性结石，应该注意以下几点：胆道镜治疗必须由技术熟练、配合默契的医师操作内镜，以减轻刺激、缩短时间、提高成功率。操作同时要密切观察病情，监测生命体征变化。行镜下胆管探查时，注意观察残留结石的性状、硬度，以确定钬激光的合适输出功率、脉冲能量和脉冲频率，并根据术中情况进行调整。尽管钬激光的穿透深度＜0.5 mm，但操作时仍要注意光纤头应抵住残留结石中心位置，激光发射时应避免接触胆管壁，并注意向胆管内持续给水，以免损伤胆管。为避免对胆道镜的损伤，激光光纤头需超出胆道镜1.5 cm以上。由于钬激光能切割和凝固组织，整个操作必须在直视下完成，以免胆管壁损伤，光纤顶端随时都要与结石保持轻轻的接触，如果结石粉尘开始模糊视野，应暂停操作，用灌洗液将视野清理干净后再继续碎石，应避免把结石完全击穿，防止无法控制的胆管壁损伤。
    　　总之，胆道镜钬激光碎石术治疗肝内外胆管复杂性结石效果好，使得胆道镜取石难度下降，降低结石残留，并可缩短病程，使患者痛苦少而治疗效果相同，掌握其适应指征，可广泛运用。
【参考文献】
[1] 黄志强.肝胆管结石:治疗观念上的变迁[J].中国普外基础与临床杂志，2000，7(2): 65.
[2] 张景明，冯秋实．纤维胆道镜治疗胆管残余结石的临床应用[J].中国内镜杂志，2001，7(6)：59-60．
[3] Matsuoka K, Iida S, Nakanami M, et a1． Holmium：yttrium-aluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy[J]． Urology，1995，45(6)：947-952．
[4] Razvi HA, Denstedt JD, Chun SS, et a1． Intracorporeal lithotripsy with the Holmium：YAG laser[J]． J Urol，1996，156(3)